§ 133 SGB V – was ändert sich für die Kommunen und den Rettungsdienst?
Die Finanzierung des Rettungsdienstes ist seit Jahren ein Konfliktfeld zwischen Kommunen, Leistungserbringern und Krankenkassen. Rechtsdatenbanken weisen mehrere hundert Verfahren dazu in den letzten Jahren aus. Mit der Neufassung des § 133 SGB V erhält dieser Konflikt nun zwar eine neue rechtliche Grundlage – aber nicht zwingend eine Lösung. Die Krankenkassen können ihre Finanzierung künftig unter bestimmten Voraussetzungen auf Festbeträge für vergleichbare wirtschaftlich erbrachte Leistungen begrenzen. Damit stellt sich für die Kommunen eine neue Frage: Was nützt ein kommunal festgesetztes Entgelt, wenn es von den Krankenkassen nicht vollständig refinanziert wird?
Entgeltkalkulation: Die Kommune als „Prüfling“
Dass die Kommunen den Krankenkassen ihre Kalkulation der Rettungsdienstentgelte erläutern müssen, ist nicht neu. Neu in § 133 SGB V ist aber, dass die Krankenkassen hier einen Hebel erhalten, um ihre Finanzierung begrenzen können (vgl. bereits BSG, Urt. v. 10.04.2008 – B 3 KR 5/07 R).
Künftig muss die Kommune ihre Kalkulation den Krankenkassen vorlegen und sich danach beurteilen lassen, dass die Kalkulation aus Sicht der Kassen transparent und vollständig ist. Die Kommune wird damit ein Stück weit zum Prüfling, der seine Arbeit dem Lehrer vorlegen muss. Damit verändert sich die Bedeutung der Entgeltkalkulation grundlegend. Sie muss nicht nur kommunal- und gebührenrechtlich tragfähig sein, sondern zugleich einer sozialrechtlichen Prüfung durch die Krankenkassen standhalten.
Investitionskosten: Wer entscheidet über die richtige Zuordnung?
133 Abs. 2 SGB V betrifft Kalkulationspositionen, die auf einer über die Sicherstellung des Rettungsdienstes hinausgehenden öffentlichen Aufgabe beruhen. Das wäre z.B. der Fall, wenn sie der „Quersubventionierung“ der Infrastruktur und nicht der rettungsdienstlichen Arbeit zugutekommen. Das ist kein ganz neues Thema. Hier stellt sich aber nunmehr eine sehr praktische Frage: Wer entscheidet eigentlich, ob eine in der kommunalen Kalkulation enthaltene Investition oder Vorhaltekostenposition noch rettungsdienstlich erforderlich ist? Die Kommune entscheidet zunächst über ihre Entgeltfestsetzung. Die Krankenkassen können diese kommunale Entscheidung zwar nicht selbst aufheben. Sie können sich aber unter den Voraussetzungen des § 133 Abs. 2 SGB V auf eine Begrenzung ihrer eigenen Leistungspflicht auf den gesetzlichen Festbetrag berufen.
Besonders brisant ist dabei die gesetzliche Konstruktion: Es geht nicht lediglich darum, dass eine einzelne Kostenposition aus der Finanzierung herausgerechnet wird. Liegt eine der gesetzlichen Voraussetzungen vor, kann die Krankenkasse ihre Leistungspflicht insgesamt auf den Festbetrag für eine vergleichbare wirtschaftliche Leistung begrenzen.
Damit kann eine vermeintlich einzelne Kalkulationsfrage erhebliche Auswirkungen auf die Finanzierung des Rettungsdienstes haben (vgl. OVG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 13.11.2024 – OVG 1 A 2/20).
Wirtschaftlichkeit: Weiterhin ein Dauerthema
Die Regelungen zur Wirtschaftlichkeit sind kein vollständig neues Thema. Die Frage, ob die Kosten des Rettungsdienstes wirtschaftlich sind, hat die Auseinandersetzungen zwischen Leistungserbringern, Kommunen und Krankenkassen bereits in der Vergangenheit geprägt. Neu ist vor allem, dass § 133 Abs. 2 SGB V diese Frage nun ausdrücklich mit der Refinanzierung der kommunal festgesetzten Entgelte verknüpft.
Entscheidend wird deshalb sein, welchen Maßstab die Krankenkassen anlegen dürfen und wie dieser mit dem kommunalen Sicherstellungsauftrag zusammenwirkt. Wirtschaftlichkeit kann dabei nicht schlicht mit dem niedrigsten möglichen Aufwand gleichgesetzt werden. Ein Rettungsdienst muss die gesetzlich erforderliche Versorgung sicherstellen – auch dort und dann, wo dies wirtschaftlich nicht optimal ist.
Beitragssatzstabilität
Auch die Bezugnahme auf § 71 SGB V bringt eine zusätzliche Begrenzung der Refinanzierung. Gerade bei steigenden Personal-, Fahrzeug- und Infrastrukturkosten kann sich die Frage stellen, ob die tatsächliche Kostenentwicklung des Rettungsdienstes mit den sozialrechtlichen Vorgaben zur Beitragssatzstabilität in Einklang gebracht werden kann.
Hier dürfte sich ebenfalls zeigen, wie die neuen Vorgaben mit der kommunalen Verantwortung für einen leistungsfähigen Rettungsdienst zusammenwirken.
Ausblick: Wer trägt künftig das Finanzierungsrisiko?
Die Neuregelung dürfte die bisherigen Auseinandersetzungen über die Finanzierung des Rettungsdienstes nicht beenden, sondern eher verschärfen. Die Krankenkassen erhalten erhebliche Möglichkeiten, die Refinanzierung kommunal festgesetzter Entgelte in Frage zu stellen. Die Finanzierung der GKV darf nicht dazu führen, dass ein Teil der Kosten des gesetzlich erforderlichen Rettungsdienstes aus den kommunalen Haushalten getragen werden muss – gerade wenn die Kosten im Rettungsdienst stärker steigen als die Grundlohnrate. So war es jedenfalls in den letzten Jahren.
Damit stellt sich neben den sozialrechtlichen Fragen auch eine verfassungsrechtliche. Zu prüfen ist insbesondere, wie weit der Bundesgesetzgeber in die kommunale Selbstverwaltung und die landesrechtliche Verantwortung für die Organisation und Finanzierung des Rettungsdienstes eingreifen darf.
Die kommenden Verhandlungen und gerichtlichen Auseinandersetzungen werden deshalb nicht nur klären, wie § 133 SGB V im Einzelnen anzuwenden ist. Sie werden auch zeigen, wie weit die neuen Kontroll- und Begrenzungsmöglichkeiten der Krankenkassen reichen – und wer am Ende die Kosten eines leistungsfähigen Rettungsdienstes trägt.